果酸換膚

近年來，果酸已經成為皮膚新生( skin rejuvenence) 的熱門話題。事實上，果酸在很早的年代已經被使用在皮膚保養上了，例如埃及艷后Cleopatra用酸奶泡澡，法國大革命時代，宮庭仕女用發酵過的酒洗臉。果酸的化學學名是α羥基酸( alpha-hydroxy acids)，是一群存在自然食物中的無毒有機酸，一般從水果中萃取出來，簡稱 AHAs。例如常見用於換膚（peeling）的甘醇酸（glycolic acid ）是係從甘蔗糖中萃取出來的。數種常見的AHAs及其來源表列於表一。    現今果酸用於美容方面可分為果酸護膚及果酸換膚兩種。果酸護膚係指以低濃度之果酸製劑敷於皮膚上，長期使用，以達到累積之藥效。果酸換膚係以高濃度之果酸，利用高酸度腐蝕表皮，造成皮膚再生，達到換膚的目的。前者通常包含於保養製品，不須專業人員操作。後者須由醫師或醫師指導下操作。本篇文章著重在後者的適應症、操作及併發症的探討。   果酸的真實作用機轉尚不很清楚。但是有証據顯示果酸在低濃度時，可以減低角質細胞的鍵結，增加上皮細胞的代謝；在高濃度時，造成表皮層的溶解（epidermolysis），並可以促進真皮層膠原纖維（collagen）及氨基葡萄醣（glycosaminoglycan）的增生。在所有的果酸中，甘醇酸（glycolic acid ）是最常被用來作為換膚（peeling）的藥劑。甘醇酸的濃度最高是70%，最低可至2-3%。市面上可買到的果酸產品，濃度在5-10%，pH值在2.5-4.8之間。換膚係使用高濃度（30% 至70%），未中和（pH值在0.6-1.7之間）或部分中和（pH值在1.5-2.75之間）之果酸，局部塗抹，利用與藥劑接觸的時間及濃度之高低，決定達到欲換膚的深度。

適應症

果酸換膚的適應症很多，最常見的就是皮膚的年輕化（skin rejuvenation），包括去除表淺的皮膚皺紋以及改善皮膚外觀。色素沉著，包括肝斑、曬斑是常見的適應症，不過最好合併去斑劑（例如hydroquinone）使用效果較好。果酸可以去除老化角質，防止角質增生阻塞毛細孔，可以合併口服或局部抗生素，治療青春痘。光傷害（photodamage）造成的表皮層角質增生、扁平疣（flat wart）及青春痘疤，也可利用果酸換膚來治療。此外，果酸還可以增加局部塗抹藥物的效果，如增加類固醇對牛皮癬（psoriasis）慢性蘚苔皮膚炎（lichen simplex chronicus）、抗黴菌藥物對黴菌感染的藥效。

果酸換膚的技術

甲、換膚前的評估

評估病人的皮膚類型（skin type）、光傷害的嚴重程度以及所須治療的皮膚病變是十分重要的。表二列出一常用的Fitzpatrick 皮膚分類方式，一般東方人屬於 Type V。還有皮膚是乾性、油性、中性或是混合性也會影嚮治療的方式。表三列出光傷害嚴重程度的分類（Glogau’s classification）。一般而言，年紀大、光傷害嚴重的皮膚對果酸耐受力較強，油性皮膚較乾性皮膚耐受力也較強，可承受較高濃度、較長時間的果酸接觸。皮膚病變的深度，以及醫師所期望換膚的深度，也會影嚮所選用的果酸濃度及接觸的時間。

　　有些口服或局部塗抹的藥物會增加病人對果酸的感受性，例如局部（topical tretinoin）維他命A酸，先前使用果酸，5-fluorouracil或其它換膚藥劑，小心合併使用可增加換膚效果。性荷爾蒙或口服避孕藥會增加換膚後色素沉積的可能性。尤其口服的維他命酸（Accutane）須停用六個月至二年的時間，才可以接受果酸換膚，否則有形成疤痕的危險。在病人有口型皰疹（labial herpes simplex）的病史時，應口服抗病毒藥物預防發作（Acyclovir, 500mg, 每天五次，服用兩天）。

乙、皮膚準備

A. 換膚前二至四週

在理想的狀況下，換膚前兩週，要先根據皮膚類型，每天使用低濃度果酸（daily at-home application），或是在醫師指導下使用中濃度（20%-40%），部分中和的果酸，四到六次。有色素沉著的病人，可併用漂白劑（hydroquinone）；有皮膚光傷害併表皮角化的病人，可併用局部5-fluorouracil（5-FU）塗抹。如此換膚前的皮膚準備，可使病人先適應果酸的作用，以便較能忍受接下來的高濃度果酸換膚。此外角質層變薄，可使換膚更均勻，到達所希望的深度，當然此時就要始避免日光曝曬，每天使用防曬係數大於15（SPF>15）的防曬劑。

B. 換膚前準備

換膚前準備的目的在於得到最好的效果，主要是去除表皮油脂、皮屑、及部分角質層，可增加果酸的穿透力，使換膚更均勻。最常用的是丙酮（acetone）、乙醇（ethanol）、水楊酸（salicylic acid）可去除部分角質層及油脂，Chlorhexidine有殺菌及清潔功能。

此外，在敷上高濃度果酸前要先準備好清水、中和劑在旁邊。同時還需要乙只攜帶式的安全風扇，在果酸作用時可減低刺痛及灼熱感。眼睛沖洗器也要備在一旁，以防不小心接觸到眼睛。還要一個計時器（timer），控制果酸接觸時間。

丙、果酸換膚

當皮膚準備好後，便依照皮膚的型態及欲治療的病變，用50% 或70%，未經中和或部分中和的果酸，利用化妝棉、紗布、小毛刷或棉花棒，依序塗抹在臉上，並開始計時。其間可利用攜帶式的安全風扇，直接吹拂換膚部位，以減低刺痛感及灼熱感。嘴唇及鼻翼兩側不希望治療的部位，可用油膏隔離保護。眼睛周圍的小皺紋須要將皮膚撐平塗抹。遇角化病變、膿皰、青春痘疤或色素沉著處，可重覆塗抹，以增加局部浸潤深度。顴骨突部位的皮膚比較敏感，接觸時間須比其它部位短。決定果酸浸潤的深度，除了果酸本身的濃度外，還有就是接觸時間的長短。

臨床上，在果酸作用期間，皮膚變紅（erythema），表示浸潤的深度在表皮層（epidermis）。若皮膚出現變白的斑點表示已經作用至真皮層了。這便是臨床醫師必須根據病灶，拿捏接觸時間之所在。通常接觸時間係根據欲治療的病灶，表四所列為針對各種病灶，所建議的接觸時間。中止果酸作用係利用清水沖洗或中和劑（sodium bicarbonate）中和，並用非皂性清潔劑清除殘留果酸。做完後根據炎症反應的程度，局部塗抹抗生素藥膏或類固醇藥膏，還有防曬乳液。

丁、換膚後照顧

A. 短期照顧

表淺的表皮層換膚，做完後只有輕微的紅腫，照顧首重防曬。若皮膚過份乾燥可塗抹保濕乳液。

B. 長期照顧

換膚後的長期照顧，仍然是要好好防曬，以防止換膚後色素沉著或是黑斑、肝斑的復發。如果真的發生了可以使用含hydroquinone 的果酸製劑或是含hydroquinone的A酸製劑（tretinoin, 0.01% 或0.025%），加上低濃度的類固醇局部塗抹。

當換膚傷口癒合完全後，就要開始使用居家用低濃度的果酸（<15%, at-home use）或是A酸製劑（tretinoin），以維持換膚的效果。

通常整個療程須換膚三到五次，視所治療的病灶及每次換膚的深度而定。第二次換膚可選在一至四週，傷口癒合後再實行。多次換膚的目的在減少一次深層換膚所造成的併發症，而且可視反應和效果修正療程。

併發症

換膚併發症隨著果酸濃度增加與接觸時間變長而增加，與皮膚型態、光傷害的程度也有關係。例如在一個年輕人，使用50%果酸，接觸4分鐘，可能已經造成併發症了；而在一個光傷害嚴重的中年人而言，使用70%果酸，接觸5分鐘，可能沒有什麼反應。此外，東方人的皮膚（skin type V）比西方人（skin type I, II）較容易產生併發症。但是一般而言，果酸換膚仍較目前的化學換膚（chemical peeling）的併發症要少得多。一般而言，併發症包括結疤（scarring）、感染、發炎後皮膚色素沉著（postinflammatory hyperpigmentation）或色素變淡（hypopigmentation）及持續性的紅斑（persistent erythema）。

結疤（scarring）在果酸換膚是很少發生的，但如果換膚後有持續紅斑，且摸到較硬的皮膚結節，就必須及早治療。治療的方式包括含類固醇貼布、局部類固醇注射或矽膠片壓迫治療。

感染也是少見的。細菌感染通常是因為換膚時皮膚不清潔引起，治療的方式是立即口服抗生素治療。有些病人有口型皰疹的病史，果酸換膚可能會誘使復發，因此換膚前須口服抗病毒藥物預防。

發炎後皮膚色素沉著與持續性紅斑是比較常見的併發症。尤其在東方人的皮膚上發生率較高。一般而言，如果能完全避免陽光照射可以避免此併發症。但是如果發生了，除了持續避免陽光照射外，還要塗抹含hydroquinone的果酸製劑或A酸製劑。

果酸換膚對皮膚的作用

果酸換膚可以使皮膚脫皮，去除老化之表皮，讓肌膚看起來細緻光滑。這種去鱗狀角質的作用，主要是果酸可以減低角質細胞之間的黏著。但是果酸對表皮層及真皮層的長期效果，需要低濃度果酸濃度持續保養及多次換膚，才能顯現出來。果酸去角質的作用，因隨著皮膚對果酸的適應會逐漸減弱。其結果是角質層變得規則，表皮細胞層變厚。果酸的酸度（pH值）決定了它對皮膚的效果以及它改變皮膚酸度的能力。理想的果酸酸度是在2.8與4.8之間，對表皮的新生最具效果。果酸的抗老作用仍有些爭議。但持正面意見的學者認為果酸藉著增加黏多醣（mucopolysaccharide ）及膠原蛋白（collagen）的合成，改善表皮細微皺紋、增加皮膚緊度（firmness）。由於它還可以刺激皮膚正常分化，避免黑色素細胞（melanocyte）增生聚集，因此可以減少黑斑、老人斑及曬斑的形成。

結論

各種換膚製劑，提供了皮膚年輕化（skin rejunvenence）的希望。對西方人而言，因為併發症機會小，是一大福音。但對東方人而言，換膚深度到達真皮層時，很容易造成換膚後色素沉著。果酸換膚提供了一個較淺層換膚方式，較西方人常用的所謂化學換膚（chemical peeling）要安全的多了。操作方式簡單、容易，而且多次操作療程彈性大又安全。因此，對東方人十分適用。此外，果酸是在所有換膚製劑，唯一同時有刺激真皮層增生的作用，多次淺層換膚，有同時保養及去角質的效果。加上又是天然合成的物質，當然會造成一股風潮。

果酸的作用在於去除過度角化的角質層，去除受損的外層皮膚，刺激新的細胞生長。它可以用來治療青春痘、粉刺、青春痘疤痕以及改善皮膚細紋、黑斑、黯沉、乾燥、毛孔粗大等問題。

文章來自coach寶貝 的整理